医療事務の勉強~特定保険医療材料とは

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入院算定をするようになってから点滴やカテーテル設置などの算定もよく見るようになりました。
点滴の針やカテーテルなど医療材料は初心者には理解するのが難しくて覚えるのに時間がかかります。

試験でも入院レセプトでよく出てきますのでしっかり復習をしておきたいですね。

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特定保険医療材料とは

特定保険医療材料(とくていほけんいりょうざいりょう)は、保険医療機関及び保険薬局(以下「保険医療機関等」という。)における医療材料の支給に要する平均的な費用の額が、診療報酬(手技料、薬剤費など)とは別途に定められている医療材料(医療機器)である。

保険診療において通常は保険医療材料(薬事法上の承認又は認証を得た医療機器・材料)は手技料等に含まれており別に算定することはできないしかし療養内容のうち特定された場合に限って、特定保険医療材料として別に算定することができる

出典:Wikipedia「特定保険医療材料」

特定保健医療材料以外の保険医療材料については、当該保険医療材料を使用する手技料の所定点数に含まれており、別途算定できない。また、特定保健医療材料以外の保険医療材料を処方せんにより給付することは認められない。さらに、保険医療材料を患者に持参させ、又は購入させてはならない。

出典:診療点数早見表

特定保健医療材料として指定されているものは保険で請求できるが、それ以外の医療材料は保険請求出来ないという事です。

”患者に購入させてはならない”という文言がありますので、自費で請求も出来ないという事ですね。

算定できない医療材料

  • 衛生材料(ガーゼ、絆創膏、包帯等)
  • 注射、処置、手術に使用する材料代(手袋、縫合糸、点滴の針等)

通常の処置や手術などで使用するガーゼなど衛生材料は別で算定不可になります。

点滴の針は特定保健医療材料で指定されているものもありますので、そちらは条件が合えば算定可能です。

どんなものがある?

ここでは試験に出てくる代表的なものを紹介します。

プラスチックカニューレ型静脈内留置針

(1) 標準型

(2) 針刺し事故防止機構付加型

24時間留置していないと算定できない。

経費的静脈確保を必要とする場合又は6歳未満の乳幼児など翼状針による静脈確保が困難な場合に限り算定できる。

膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル

(1) 2管一般(Ⅰ)、(2)2管一般(Ⅱ)等

24時間以上体内留置した場合に算定できる。
皮膚欠損用創傷被覆材 2週間を標準として特に必要と認められる場合については3週間を限度として算定できる。

保険算定面積により算定する。

管理料に含まれている場合

管理料に含まれている場合は特定保健医療材料でも算定出来ない事があります。

「在宅療養指導管理料」や「在宅自己注射指導管理料」、「在宅自己導尿指導管理料」等・・・

他にもありますが、代表的な例を挙げてみます。

在宅自己導尿指導管理料   1800点

1 在宅自己導尿を行っている入院中の患者以外の患者に対して、在宅自己導尿に関する指導管理を行った場合に算定する。

第2款に定めるものを除き、カテーテルの費用は、所定点数に含まれるものとする

患者さんに在宅用のカテーテルや材料等を渡すのですが、その費用は管理料に含まれていますという事です。

要件が合えば特殊カテーテル加算(「第2款 在宅療養指導管理材料加算」)を算定できます。

商品名で記入されていることも

試験のカルテには点数表に記載されている名称で書かれているので迷うことなくレセプトを作ることが出来ると思いますが、現実ではテキスト通りにはいきません・・・。

よくあるのがカルテに材料の商品名で書かれている場合。

電子カルテだと問題ないのですが、商品名だとどの区分で算定していいのか悩むことがあります。

プラスチックカニューレ型静脈内留置針→サーフロ針

皮膚欠損用創傷被覆材→デュオアクティブ、ハイドロサイト等

そんな場合は以下のように対応しています。

  1. どの材料を使用したか、正式名称や品番を確認する。
  2. 卸元に問い合わせする。特定保健医療材料にあたるのか、どの区分で算定したらいいのか、材料価格も確認しておく。
  3. 点数表を見て調べて算定する。

まとめ

医療材料は名称から商品を想像することは難しいです。

疑問に思ったら現場で実物を見せてもらい、使用方法を確認することも必要です。

試験にも特定保健医療材料はよくでるので、点数表にも目を通しておきましょう。